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肾病从肝论治三法

发布时间:2020-05-21

转自中国中医药报

2020年5月21日 

作者:邓跃毅

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    肾脏疾病病因繁杂,病程迁延,治法上多从脾肾论治,贯以健脾肾、清湿热、化瘀毒立法,仍有部分患者临床疗效欠佳或难痊愈、频繁复发。笔者结合多年临证经验,认为肾脏病不仅责之肺、脾、肾,肝失疏泄亦为发病过程中的重要因素。肝脏在水肿病的发病和诊治中起至关重要的作用,临床上强调从肺脾肾三脏论治的同时也应重视调肝,尤其对于难治性肾病,在采用常规的健脾利水、温阳补肾等治法乏效时,可从肝治。

  《黄帝内经》率先指出从辛、酸、甘治肝三原则,即辛以散之、酸以敛之、甘以缓之,为后世治肝诸法的基础。临证以调肝治肾立法,首辨标本缓急、兼顾虚实补泻,辨证论治,治以清肝化湿消毒浊、平肝柔肝调阴阳、疏肝理气以通络,肾病治肝、肝肾同治。

  清肝解毒利湿法

  清肝即清肝经湿热或清肝火,用于肝经湿热或肝胆实火证。孙思邈在《千金要方》指出下焦病的治疗应“热则泻于肝,寒则补于肾”,即肾火泻肝、肝虚补肾。

  肝经湿热较甚者,可导致肝失疏泄、水液代谢失常,发为水肿;湿热之邪循经下注扰肾,肾络不宁、肾府不安,肾失封藏、精微外溢,出现大量蛋白尿等尿损诸证;临证选用龙胆泻肝汤加减以清肝泄热、利湿化浊,正本清源、以安肾府。药用龙胆草、白花蛇舌草、栀子、黄芩、柴胡等苦寒直折以泻热,车前子、茯苓甘淡渗湿以利水,谨防清泻太过,配伍当归、白术、党参等药寓补于泻、助土生木,枸杞子、生地黄、麦冬、石斛等养阴清热、滋水涵木,下焦湿热、阴虚火旺者加知母、黄柏,诸药合用疗效立竿见影、屡试不爽。这一用药经验与肾不可泻、肾火泻肝,肝不妄补、肝虚补肾理论不谋而合。对于慢性肾病后期湿热炼血致瘀伤阴者,酌用养血通络法,加当归、赤芍、六月雪、鸡血藤、地龙等坚阴燥湿、活血通络之品,荣血养肝、祛瘀通络,以达肝肾和,阴阳平。

  平肝柔肝滋水法

  平肝即平肝潜阳,多用于肝阳上亢、生风动血之证;柔肝乃柔肝缓急,多用甘味药,取“肝苦急,急食甘以缓之”之意,配以酸味药敛肝,多用于肝气不疏、气机上逆之证;滋水此处主要指滋肾阴以养肝阴,从而达到牵制肝阳的目的,适用于肾阴亏虚而肝阴不足,以及肝阳偏亢之证。

  临证选用平肝柔肝、滋水涵木法治疗肝肾阴虚、肝阳上亢型患者疗效显著。该类患者多伴有阴血亏虚,易致阳亢,从而扰乱机体平衡,以中老年女性患者多见。《临证指南医案》曰:“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢。”肝脏体阴用阳,肝体需要用肾水滋养,肾阴不足,则肝阳易动。平肝柔肝法合用既可平抑肝阳,又能补益肝血,滋养肝体、疏泄肝气以恢复肝体阴用阳之用,配以滋补肝肾阴血亏虚的药物,肝肾同滋。临床上阴虚阳亢者,多选用煅龙牡、代赭石、龟板等质重性降之品,以收敛上亢之肝阳,平镇上逆之气血。肝肾阴血亏虚、肝阳上亢致肝风内动、生风动血,出现本虚标实证者,常选全蝎、僵蚕、菊花、白蒺藜、荆芥、防风等药祛除肝经风邪解其标,配以石斛、麦冬、白芍、女贞子等药滋阴敛阳以护肝体,黄精、枸杞子、菟丝子等益肾填精以保肾全治其本。用此法治疗诸多难治性肾病,疗效俱佳。见胃脘胸胁部胀满不适伴纳差者,以调肝和胃立法,加八月札、香附、佛手、麦芽等固护中土,安后天以养先天。

  疏肝理气通络法

  疏肝即顺应肝气、疏肝解郁。肝喜条达而恶抑郁,从肝论治即顺其“木郁达之”的特性,疏肝法贯穿从肝治肾治法始终。《黄帝内经》载:“少阳属肾,上连于肺,故将两脏”,可见疏利少阳对于肾的气化功能亦具有重要意义。现代社会,人心浮躁,情绪失调颇为多见,肝主情志与疏泄功能密切相关,直接影响疾病预后。

  临床上慢性肾脏病病程较长,患者多情绪低沉,肝郁气滞,疏泄失常,可致水液代谢失衡、气血运行紊乱,进而加重病情。且肾脏病多见水湿内停,水阻气滞、扰乱气机,又会导致肝失条达,循环往复,病情缠绵难愈。临证从疏利少阳立法,疏肝以治肾病,屡获奇效。常用柴胡、黄芩配伍和解少阳、疏利气机,柴胡质轻味苦,可疏解少阳,黄芩苦寒味重,可清泄邪热,两药配伍以奏生清降浊、调和表里之功,据报道柴胡、黄芩也是临床治疗抑郁症的常用药对之一。枳壳、芍药疏肝解郁、畅行气血,疏肝而不伤阴。对于阴虚肾气不归元者,选用沉香配以麦冬、熟地、山药等滋补药以助肾纳气。肝气横逆犯脾土者,酌投香附、白芍、佛手、茯苓等药疏肝解郁、调和肝脾。鉴于肝主疏泄对肾脏疾病的重要影响,认为疏肝法应贯穿疾病治疗始终。治疗慢肾风时多与健脾补肾,清热解毒法合用;治疗水肿病多用健脾消肿类药物;到疾病后期的慢肾衰患者宜与育阴补阳法合用。

  验案

  吴某,男,18岁,2006年9月15日初诊。主诉:反复双下肢浮肿伴泡沫尿近一年,加重一周。患者2005年10月因跑步后出现泡沫尿伴双下肢浮肿,于某三甲医院查尿蛋白+++,24小时尿蛋白70.58克,遂行肾穿刺示:肾小球微小病变,电镜示:系膜区中等量电子致密物沉积伴基质增多,足突较广泛融合伴少量微绒毛形成,考虑IgA肾病,予强的松70毫克,口服,每日1次,抑制免疫,24小时尿蛋白降至1.53克。出院后24小时尿蛋白维持在20~30克左右,2月后因尿中蛋白增多、双下肢浮肿加重,加用骁悉 0.75克,口服,每日2次,抑制免疫,尿中蛋白减少至7.32克。激素撤减期间反复有尿蛋白增多,尿量减少。就诊时,患者大量蛋白尿、双下肢水肿甚,面部痤疮明显、多为红色皮疹,自诉阴囊部潮湿瘙痒,舌质红、苔薄黄腻,脉滑数。考虑肝经湿热,予龙胆泻肝汤加减治疗。

  处方:龙胆草9克,白花蛇舌草30克,焦山栀12克,柴胡9克,黄芩15克,车前子(包)30克,葫芦壳30克,黄柏12克,知母12克,党参、丹参各30克,苍术、白术各15克,猪苓、茯苓各15克,生黄芪30克,当归12克,黄连5克,半枝莲30克,金银花15克,连翘15克,桃仁15克,川芎12克,白藓皮30克。7剂,水煎服,日1剂。

  二诊:一周后复查患者水肿消退,尿蛋白明显减少,24小时尿蛋白减至0.4克,2周后24小时尿蛋白降至0.2克,后长期门诊随访,逐渐减掉糖皮质激素,尿蛋白转阴。近10年曾复发2次,均以初诊方龙胆泻肝汤加减治疗后尿蛋白转阴,浮肿消退,疗效立竿见影。



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